应对银发潮纾解营养之困

　本报记者  蒋  梅

　　据最新公布的官方数据，中国人平均期望寿命从1949年的35岁增加到2018年的77岁。这与我国70年来社会稳定、经济发展、医疗改善、食物丰富密切相关。截至2018年末，我国60岁及以上老年人口约2.49亿，约占总人口的18%。

　　付萍，原中国疾控中心研究员，现中国老年学和老年医学学会常务理事、营养食品分会主任委员。近日在北京举办的中国老年学和老年医学学会营养食品分会2019学术大会上，她在主论坛与分论坛间不停穿梭忙碌着。“我们对高龄和长寿老人了解多少?营养在健康长寿中的贡献有多大?真正要实现《‘健康中国2030’规划纲要》，我们要做什么?”付萍说，我国已经由轻度老龄化进入到中等老龄化，并以惊人的速度开始迈向深度老龄化。今年发布的《健康中国行动组织实施和考核方案》《关于实施健康中国行动的意见》和《健康中国行动(2019—2030年)》3个重要文件，明确将“实施合理膳食行动”提到重要位置。

　　随着人均期望寿命的提高，高龄老人和长寿老人不再是小众人群，他们的膳食与营养特点是什么?如何保障他们的营养需求?今年年会设立举办的“老年营养领导人论坛”上，医养结合体、养老机构，包括养老驿站管理者，共同探讨如何针对老人各种健康状况给予相应的营养补充，并分享各自的经验。“因为他们才是养老机构膳食营养的决策人和关键人物。”付萍特别强调。

　　专家与机构联手探索老年营养支持

　　老龄患者能否尽快康复，除了医疗，营养支持必不可少。付萍做过研究分析:196位长寿老人的膳食结构与其他人群有很大区别，主食占比增加，肉类和蔬菜、水果明显减少，蛋白质、维生素、矿物质明显不足。北京协和医院肠内肠外营养科副主任、中国营养学会临床营养分会主任委员陈伟研究分析的数据表明，老年患者营养过剩与营养不良共存。代谢综合征为主体的老年人发生率明显增加的同时，老年人营养不良问题严重。社区老年人中，营养不良发生率为5%—10%;老年住院患者营养不良发生率高达29%—61%;慢性营养缺乏症住院老年患病率为60%，但被诊出率仅为36%，获得营养支持者只有8%。而老年人的营养需求与年轻人相当，甚至更高。

　　养老机构入住人员平均年龄超过80岁，集老弱病残于一体。面对这个特殊群体，除了医疗和护理，最重要也是最容易被忽略的环节就是营养支持。燕达金色年华长者养护院是目前北京入住人数最多的养老院，也是老年营养餐实践基地和培训基地，总经理周素娟多年来对营养膳食的探索有着切身的体会。

　　周素娟说，老年餐一直是养老机构的难题。老年人对膳食不满意的因素分为主观和客观两方面，主观原因在于价格高、品种少、卖相差、心情不好——不能自主挑选、服务态度不好等;客观原因为饭菜软硬不合适、存在食品安全卫生问题、口感差、吞咽困难等。北京某家养老机构采集了三餐食物中的能量及主要营养素，并采用称重法记录该院96例老人每餐的取食量和食物剩余量，结果显示，老年人的实际摄入量明显低于理论能量，脂肪、钾和维生素A摄入量均明显不足。“提高老年人对餐食的满意度一直是养老服务急需解决的痛点。”周素娟说。

　　周素娟介绍，燕达膳食模式的改进经历了单一包餐制、自选及包餐混合制、自主选择制3个阶段。她分析膳食模式三个阶段的特点:单一包餐制选择性小，饭菜剩余量大，营养不良风险高，满意度不高;自选及包餐混合制、自主选择制可选择性大，满意度高，但有潜在营养不良风险。在付萍团队的指导下，结合老年营养配餐示范基地建设、老年营养师团队培养，通过团队赋能建设“1+X”任职资格要求，燕达培养出复合型管理团队及专业人才，通过开展营养师参与多学科查房、指导老年营养配餐、进行营养及进食风险评估、建立健康档案、组织健康大讲堂等举措，遵循主观、客观、科学三原则——老人喜欢吃为前提、老人吃得了为基础、适合老人为根本，养护院膳食模式不断调整。目前，燕达大型营养餐厅可容纳2000余人同时就餐，配备的营养师为老年宾客制定营养配餐方案;特色餐饮满足不同宾客的餐饮文化需求，除了西餐厅、素食餐厅、民族餐(回民餐)等，还特别设置了豪华包厢，为宾客家庭聚会和招待客人提供便利。付萍深有感触地说，养老机构老年营养规范化管理是服务质量的重要保障及体现。

　　龙湖养老集团养老事业部运营中心餐饮总监吴骐华在谈到居家养老和养老机构营养管理的痛点与难点时表示，居家养老“买洗烧”困难，吃饭是第一难，吃剩菜、剩饭是常事，缺少科学的营养配比，老人普遍偏食、运动少、不规律。社区、机构养老的膳食不能满足不同咀嚼能力老人的需求;膳食搭配不够科学，品种少;支撑慢病管理特殊医学用途食品缺乏;餐饮质量没有保障，满意率偏低。总之，老年人的餐饮品质低，尤其是对于失能失智的老人。

　　吴骐华认为，活力自理型、高龄自理型、失能型(半自理、全不能自理)、失智型老人膳食个性需求不同，不同咀嚼能力要求膳食不同形态、不同健康水平要求营养成分构成合理、不同支付能力决定膳食精细档次，不同的老人在不同阶段有不同需求。

　　龙湖尝试通过ONS(口服营养补充)增加食物营养密度与食品烹饪工艺质构，满足老人的营养需求。根据评估同比换算相应的ONS(口服营养补充)随冲随服，液态介质冲成乳状营养液，加在牛奶、粥、汤、酸奶中。将全营养配方食品、特定全营养、非全营养配方食品加入面粉，制作馒头、花卷、软饼、面包、蛋糕、蛋羹等食品。长期缺乏维生素B12对神经功能造成损伤、精神抑郁、睡眠质量不好、记忆力下降等，为缓解老年人的智力退化，针对纯素食或吃素食较多的老年人，龙湖通过含有维生素B12的强化食品和营养补充剂来帮助老人获取维生素B12。吴骐华认为，营养个性化(精准营养)对未来老年人营养管

　　理是发展趋势。通过个性化检测，包括基因检测、营养代谢、肠道生态、生理生化，获得健康大数据，个性化配制三餐，3D打印或加工待用餐，这需要人类学、临床学、化学、营养学、药学、医学等不同领域专家参与检测、干预、跟踪。

　　谈到个性化营养配餐，北京丰台康助养护院的负责人说，在营养专家团队指导下，养护院采取一餐一饮为老人营养加餐的办法，甚至达到一天六餐。老人的精神状态大为改观，心情好了，养老院的人力成本也相应降低。

　　国外的养老机构如何进行营养管理?雀巢健康科学大中华区总裁顾欣鑫介绍了雀巢健康科学与欧洲养护机构合作的经验与模式。其合作的营养服务组合包含临床营养咨询服务、继续教育服务、饮食咨询菜单修改服务、营养分析或白蛋白测试服务、营养方案制定服务、为养护中心出具营养服务活动报告。营养师参与养护中心人员营养状况的全面评估、吞咽困难的筛查和评估、参与制定后续跟进和控制计划及评估营养疗法等。其中对养护中心提供的菜单进行评估，要考虑食物消耗的频率、食物的烹饪过程及其轮换，由营养师对饮食进行定性分析并且提出改进建议，并对最终的菜单进行营养校准。养护中心菜单通过雀巢健康科学的“饮食和菜单的营养评估程序”执行。

　　从专业角度关注老年吞咽障碍

　　还有一些专家从各自不同专业角度关注老年营养问题。中南大学湘雅第二医院康复医学科副主任言语治疗师王如蜜通过在香港中文大学访学、考察发现，老年人吞咽障碍发生率高。一份关于老年人的调查发现，有87%接受调查的老年人有不同程度的进食障碍，其中68%的人表现有明确的吞咽障碍，46%的人经口摄食困难。合并吞咽障碍的老年住院患者肺炎发病率为55%—86%。养老机构老年吞咽障碍患者1年内吸入性肺炎发病率为50%，死亡率接近45%。“香港养老机构中11.3%的老年人依赖于饲管，香港医院管理局已开展直接言语治疗服务和培训课程解决养老机构吞咽问题。”王如蜜回来后发现，国内长期照护机构吞咽障碍管理的干预研究尚处空白。

　　除了对老年人吞咽障碍康复治疗，国外对老年食品的开发也值得国人借鉴。“比如日本对有吞咽困难的老年人推出加有增稠剂的咖啡，方便老人服用。国内鼻饲或老年吞咽困难患者一般食用糊状食品，看起来毫无食欲。而国外开发的同类食品对食材、质构做了特殊处理，外形接近鸡、鱼、薯条等普通食品，引人食欲，方便老年患者食用。”为此，王如蜜一直在进行养老机构吞咽障碍康复模式的探索。她说，国内养老机构护理保健的重点仍然以疾病为中心，忽视了预防保健和康复服务，不能很好地针对老年人问题采取相应的康复措施。她认为应该以产学研结合的模式，将老年人的吞咽障碍康复问题贯穿到整个老年人的社会生活中。

　　王如蜜借鉴香港经验，与社区、医院、养老机构广泛合作，在国内首次开展养老机构老人吞咽障碍筛查、评估与康复治疗。首次研制标准及流程，参与翻译《国际吞咽障碍食物标准》中文版，出版了《成人吞咽障碍临床吞咽评估指导手册》《言语治疗师入门手册》。

　　“由于老年人吞咽功能下降，我们会非常注重吞咽障碍伴随的营养问题。因此吞咽功能也是与养护机构合作重要的检测指标。”顾欣鑫说。丰富的国内外临床验证和使用经验证明，吞咽障碍患者饮食改进产品，可以将吞咽障碍患者的安全吞咽比率从20.8%提高到95.8%。

　　应对老龄化应综合施策有备而来

　　在座谈会上，国家卫健委食品司营养处处长徐娇听了专家和养老机构的经验交流后感叹，《健康中国行动(2019—2030年)》发布后，营养专家没有坐而论道，养老机构积极践行，做了这么多扎扎实实的工作。老年人营养问题是个系统综合问题，涉及口腔、运动、睡眠等健康因素，老年人营养与青少年、正常人需求不一样。随着营养监测、营养供给、营养教育政策标准的出台，《国民营养计划》将尽快落地，加速培养更多的营养配餐员、营养指导员，希望营养专家、养老机构提出更多不同政策建议。国家老龄办副主任吴玉韶出席座谈会。

　　专家指出，营养问题很复杂，人生的两头最需要营养。儿童青少年广受呵护，而老年人营养则有很多误区。如果从中国传统文化角度分析，中国人重视饮食文化，讲究色香味但不太注重营养。营养问题专业性强，但民众容易被非专业化因素影响、误导。中国未富先老、未备先老，应对老龄化的思想观念、人才队伍、物质财力准备建设不足。除了医疗，营养教育更缺乏。我国90%以上老年人采取“居家养老，社区为依托，机构为补充”的养老模式，家庭在老龄健康促进中仍然发挥着基础性的作用。除了养老机构，大部分家庭存在很多营养问题。应对老龄问题，需要产业化、市场化共同推动。

　　2020年以后，我国20世纪60年代人口出生高峰期的人群将陆续进入老年期，这一队列的人口持续以平均每年2500万速度增长，鱼贯进入老年期，将要持续12年之久。据研究预测，2025年我国老年人将高达3亿;到2032年最少要达到4亿;2050年，我国老年人将达到5亿，80岁老年人预计达到1亿以上。而2015年，我国失能和半失能老年人口已有0.4亿。

　　中国老年学和老年医学学会名誉会长邬沧萍说，中国进入长寿时代，但没有进入健康长寿时代。大健康养老产业有很好的发展机遇，已成为新的经济增长点。健康消费新需求带来新动力，但“黄金机遇期”不是天上掉下来的，应对老龄化，必须有人才、物质和财力，需要真金白银，必须以经济的迅速发展和质量提高为基础。