让准妈妈吃好饭管好体重 治未病 回到生命原点

　　本报记者  刘艳芳

　　几乎不会有人否认营养之于孕妇的重要性，但若追问起支撑这种理念的认知，结果常常会令营养专业人士摇头苦笑。营养学家的营养，是“right”，是适量和均衡，而普通老百姓的营养是海参鱼翅，对于“孕期营养很重要”的理解，普遍是“怀孕了一定得多吃点儿”，。在这样的营养理念的主导下，很多准妈妈因摄食过度而孕期增重过度，“把自己吃成了一个胖子，把孩子吃成了一个巨大儿。”

　　生命早期是成年期慢性疾病预防的最关键时期，孕期营养缺乏意味着子代经历宫内饥荒，可增加子代成年期心血管疾病、原发性高血压、糖代谢异常、中心性肥胖和血脂异常风险；而孕期饮食过度、能量摄入与营养素摄入不均衡，也会增加子代患慢性疾病的风险。

　　针对围孕期营养工作，在前不久由中国营养学会主办、达能营养中心独家支持的“妇幼营养论坛——《国民营养计划》目标的达成”上，专家呼吁：关口前移瞄准基层，用最简单的方法做最重要的事情。一言以蔽之，“让准妈妈吃好饭，管好体重”。

中国孕期妇女平衡膳食宝塔

　　“2022年就要到来，儿童青少年的超重肥胖率会下降吗？”

　　“我们的膳食营养出了问题。”国家卫健委食品司副司长张志强说，《柳叶刀》发表的文献表明，2017年中国因为饮食结构问题造成的心血管疾病死亡率和癌症死亡率，在世界人口最多的前20个国家中位居第一。目前我国心血管病患病人数达2.9亿，其中，高血压2.7亿，脑卒中700万，心肌梗死250万，国民的营养健康状况在很大程度上正在成为严重影响我国社会和经济发展的主要危险因素。

　　更令人惊心的是发展趋势：我国18岁及以上成人高血压患病率高达25.2%，而且患病人群呈现“年轻化”趋势，6－17岁儿童青少年发病率达13.8%；糖尿病患病率从1980年的0.67%飙升至现在的10%以上。2012年，全国18岁及以上成人超重率为30.1%、肥胖率为11.9%，与2002年相比，分别增长了32.0%和67.6%；6-17岁儿童青少年超重率为9.6%、肥胖率为6.4%，与2002年相比，分别增加了1倍和2倍。

　　肥胖和超重的监测每10年一次，2022年就要到来，儿童青少年的超重肥胖率会下降吗？“很大可能还会往上走。”中国营养学会妇幼营养分会主任委员汪之顼教授说，儿童期的肥胖风险在出生时即可预测，“母亲孕期过度饮食、孕期体重快速增加，是非常重要的一个关联因素”。

　　研究显示，当孕妇因营养过剩、孕前超重或肥胖，以及妊娠期体重增加过多、发生糖尿病或妊娠合并糖尿病等状况时，都将增加孩子婴儿期和儿童期肥胖的发生风险。据报道，约有1/3肥胖母亲所生的婴儿出生体重超过4000克，如果此时新生儿皮脂厚度超过正常，日后发生肥胖的可能性极大；同样，母亲在孕期突然变得肥胖，其子女日后发生肥胖的概率也会明显增加。“在幼儿园、中小学开展儿童肥胖预防工作，你会发现干预措施对有些孩子有效、有些孩子无效。为什么？因为孩子的妈妈在孕期的营养状况已经决定了他是否会发生肥胖。”汪之顼说。

　　还不仅仅是肥胖的问题。中山大学公共卫生学院营养系苏宜香教授说：“高血压、高血脂等一系列代谢性疾病的发生都与生命早期的营养生长环境有关联。”人类研究和动物实验阐述了“成人疾病胎儿起源”的发生机制，反映了宫内不良环境与成人后疾病的关联，这种现象也称为“胎儿规划”或“宫内编程”。它认为宫内刺激能使胎儿产生永久性的应答反应，导致其成人后增加疾病的易感性。“健康和疾病的发育起源”( DoHaD)理论表明，人类在生命早期这一关键阶段经历的任何一种不良因素，都可能影响胎儿、婴幼儿的发育可塑性，带来表型特点的改变，即组织和器官在结构与功能上会发生永久性或程序性改变，最终导致将来一系列儿童期、成年期疾病的发育源性改变，包括代谢性疾病、心血管疾病、癌症、精神行为异常等慢性病的发生与发展。

　　“她把自己吃成了一个胖子，把胎儿吃成了一个巨大儿”

　　传统的营养学研究侧重于每天摄入足够的营养素以预防缺陷和促进人类健康，然而，复杂的疾病不仅是养分摄取不足或能量供给不足的结果，而且还取决于营养物质与DNA的相互作用。汪之顼说，表观遗传是指在没有细胞核DNA序列改变的情况下,基因功能的可逆、可遗传性改变。基因组含有两种遗传信息，包括DNA序列所提供的遗传信息以及表观遗传信息，比如DNA甲基化、组蛋白共价修饰、非编码RNA及基因组印记等。近年来提出的营养表观遗传学则是研究在没有改变DNA序列的情况下，营养素诱导的表观遗传修饰对人类健康的影响。对于个体的营养，还必须考虑跨代、产前和产后的影响，因为在发育过程中关键时间点的表观遗传改变，可能导致稳定的变化，并使个体容易患病。

　　孕前、孕期和哺乳期妇女的营养状况是目前一项重要的公共卫生问题。根据2010-2012中国居民营养与健康状况监测、2015中国营养与慢性病状况数据，我国孕妇妊娠期糖尿病发病率18.9%。“每年1600—1900万孕妇，意味着每年有300多万新生命都是在妈妈孕早期处在血糖水平升高的环境下所孕育的”。

　　汪之顼介绍说，全国营养调查的数据显示，孕期妇女所摄入的食物，对比孕期妇女膳食指南给出的标准，在多方面存在很大的差异。比如，推荐孕中晚期蔬菜摄入量每天300—500克，乳类摄入 300-500克，但无论是孕早期、孕中期和孕晚期，孕妇的蔬菜、牛奶摄入量都严重不足。这样的膳食结构下，营养素的摄入量就出了问题，比如孕期妇女每天维生素A的摄入量应该达到770微克，但实际只有300微克；维生素C应该达到115毫克，实际只有73克；钙应该达到1000克，实际只有308克。孕妇维生素D的缺乏也相当普遍，2010至2013年，《中国居民营养与健康状况调查》抽样评价了1985例健康孕妇血清维生素D缺乏状况，结果显示，大约75%的调查对象处于维生素D缺乏的状态。此外，孕妇贫血患病率为17.2%。

　　与此同时，“她还把自己吃成了一个胖子，把胎儿吃成了一个巨大儿”。过度摄食，造成孕期增重16公斤，超过推荐范围47%。由此造成剖宫产过度使用，早产儿发生率现在已达10%；新生儿出生体重3307克，巨大儿出生率8%。“这些因素如果不能得到及时的干预，意味着未来二三十年我们面对的慢性病风险可能会更高”。

　　“产妇的膳食营养状况也没好到哪去，虽然我们有非常发达的月子文化传统。”对照标准，乳母和产妇的膳食摄入不合理问题很突出。指南建议哺乳期妇女每天摄入150毫克维生素C，实际摄入量却只有61毫克，因为传统要求产妇“不吃凉的蔬菜和水果”；另一方面，产妇在月子里却大鱼大肉吃到自己咽不下的状态，维生素A的摄入量仍然只有331ugREA，而标准是1300。汪之顼说，妇幼营养健康是《国民营养计划》工作目标的重中之重，“促进妇幼健康”已被列入“健康中国行动”重点计划。然而目前来看，“现实与目标之间还有着非常远的距离”。

　　“关口前移，瞄准基层，用最简单的方法，做最重要的事情”

　　达能营养中心科学委员会主席陈君石院士指出，随着我国国民经济的快速发展，人民生活水平的不断提高，婴幼儿的营养状况明显改善。然而，由于地区发展的不平衡和营养知识贫乏，营养不足与营养过剩并存的现象在相当长一段时期还会存在。与先进国家相比，我国对于生命早期营养和发展的认识、重视还有很大差距。为了实施《“健康中国2030”规划纲要》和推动全面建设小康社会，必须在保障生命早期健康方面加快步伐，迎头赶上国际进程。

　　保障生命早期1000天营养的策略，包括三部分，即孕期(围孕期）适当能量和均衡营养，270天；成功纯母乳喂养+良好乳母营养，180天；继续母乳喂养/合理配方乳喂养+及时合理的辅食添加+幼儿期合理膳食，180天+365天。而做好体重管理是围孕期营养的首要，“吃好饭，体重管好，对于一个孕期妇女来讲，基本就到位了。”汪之顼说。

　　然而，“现在千日营养行动的很多活动都是在大城市和沿海经济发达的地区开展的，但广大中西部地区，尤其是农村地区，孕期营养门诊人力资源缺乏，人手不够，特别是二胎政策放开后；加之人才偏专，产科懂营养的医护人员少，谁可以在营养门诊指导孕妇呢？再就是需要指导的患者多，体重增长异常、营养相关疾病的孕妇多，工作量大；同时营养门诊的收益低，人力成本高，因此，现实难度很大。”

　　基于此，中国营养学会妇幼营养分会本着多年来一直坚持开展基层医院孕期营养门诊技能培训，多单位多专业协作，“关口前移、瞄准基层，用最简单的方法，做最重要的事情”。

　　所谓关口前移，就是在一位妇女还没有怀孕或者刚刚怀孕的时候就告诉她，孕期营养很重要，进行及时、到位的营养干预；瞄准基层，就是以农村、西部欠发达地区的县级妇幼保健院、县级医院、社区卫生中心为重点；用最简单的方法，做最重要的事情，就是培训最重要、最简单易用的营养专业知识和技术，开展一级预防，帮助孕妇吃好饭，管好体重。在孕期营养门诊对全部初诊孕妇进行筛查，包括身高、体重、血糖、血压、家族史、运动调查、膳食评估-简易方法，对无高危因素的孕妇进行体重监测管理和健康宣教，对高危因素孕妇进行个性化的孕期营养、运动、体重监测管理等相关指导，并定期随访膳食、体重、胎儿生长发育情况，如此，“靠膳食的结构保障吃好，靠体重管理保障吃得不多不少，恰到好处”。只要把体重管好了，然后再与常规的孕期保健结合起来，围孕期营养工作就基本开展起来了。

　　这项工作前后做了差不多已有10年。苏宜香说，2018年，10期培训覆盖超过3000名医护人员，2019年，3期培训，超过800人。全国现有500多家医院开设了营养门诊。